咯血待查：支气管扩张？肺结核？肺ca？考虑诊断的顺序是就目前患者的病情按照可能性大小而排。

百思不得其解，凌然问道：“师弟你能说说你如此诊断的思路吗？”

金辰点点头，“患者陈廷，男，25岁，因‘咯血1＋小时’就诊。就诊1＋小时前，患者无明显诱因出现咯血，色鲜红，量约50ml，气促，无潮热盗汗，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无头痛头晕等症状。由同事拨打急救电话后经120送至急诊科就诊。

既往史：5岁时有过一场长达三个月的慢性咳嗽咳痰病史，后治愈（具体诊疗情况不详细）；未按卡接种疫苗。

个人史：出生于农村，现在是面粉厂工人，有粉尘接触史，其他无特殊。

婚育史：未婚未育。

家族史：家族直系三代内无遗传病传染病肿瘤疾病及类似疾病病史。

查体：T36.8°，R24次/分，p110次/分，Hp 128/82mmhg，呼吸稍促，面色欠红润，营养中等。左上肺可闻及少许湿罗音和散在的哮鸣音。心腹未见明显异常。双下肢无水肿，活动可。

辅助检查：血常规、凝血象、胸部增强ct结果未回。”

可以说金辰汇报的病史已经够全面了，可凌然琢磨半天还是一头雾水，又拉不下面子，于是道：“师弟你继续。”

“嗯！”金辰顿了顿，说道：“我把支气管扩张放在第一个考虑的诊断有三个方面的原因。

第一、患者咯血是首发且是唯一的主诉。肺结核、肺癌一般会伴随其他的症状，比如肺结核潮热盗汗咳嗽咳痰，又比如肺ca的胸痛、呼吸困难。

而且肺结核和肺ca都是慢性消耗性疾病，出现咯血症状足以说明病程长，病情达到了一定的程度，不说有典型的症状，消瘦、恶病质总该有的。”

“这点我也想到了，患者没有吸烟史，没有肿瘤家族史，按说这个年纪出现肺ca的可能性不大，至于肺结核……”

凌然想了想，道：“肺结核这可就说不定了，没有明确的感染史却保不准免疫低下就中了结核杆菌的道。”

金辰点了点头，“第二、患者既往有长达三个月的慢性咳嗽咳痰史，虽然具体诊疗情况不清，可抗生素怎么都是用过的。

既然用过了他的病程就不应该那么长，而他却实实在在有那么长，由此我猜想他感染的不是一般的细菌。再加上他的疫苗接种情况断断续续，我怀疑患者5岁时患得是百日咳。”

“既然患者小儿时得过百日咳的话那就有支气管扩张发生的病理基础……那第三点了？”凌然问道。

“第三、患者是面粉厂工人，查体时在他的左上肺听到了少许的湿罗音和散在的哮鸣音。有渗出、有痉挛，我怀疑是粉尘入肺阻塞了支气管，从而诱使支气管血管破裂出血。”

“有道理，师弟，你可以啊！我怎么就没想到这些？”凌然一脸佩服。

“师兄过誉了，急诊科多是抢救患者的生命，而后分流分诊，你没想到也是情有可原。再者，我也只是猜测。”

“谦虚啥？有多少疾病是能在没有辅助结果回来之前确诊的，你能够有理有据地说出来就说明你的临床思路已经打开。就算是错的也没什么，证据不足不都是猜测，按最大可能考虑嘛！”

正如凌然所言，很多疾病仅凭问诊和查体是看不出来的，就比如一个伴随咳嗽咳痰的发热病人来，多考虑感染。